Блог / ПТСР

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство — возникает у людей, переживших страшные травмирующие события: физическое или эмоциональное насилие в детстве, травлю, военные действия, нахождение в заложниках, систематическое унижение во взрослом возрасте и так далее. Они вызывают чувство страха, беспомощности или ужаса. Эти чувства особенно сильны в случаях, когда ребенок страдает от рук людей, которые должны были его защищать. В результате травматических событий возникает угроза идентичности, искажается восприятие мира и себя в нем.

Слово «травма» восходит к греческому «τραῦμα» – «рана», или «τιτρώσκω» – «ранить», «пронзать», «протыкать насквозь». Эти значения важны и в медицинском, и в психологическом, психоаналитическом смыслах. Мы делим травмы на физические и психологические, хотя травму тела без психической реакции на нее представить сложно, как и с другой стороны – психологическая травма может сопровождаться психосоматическими симптомами.

Люди, пережившие травму и пришедшие в терапию, часто говорят, что можно справиться с физической болью, но куда сложнее – с потрясением от боли (физической или психической). Именно потрясение и беспомощность, говоря психоаналитически, оставляют глубокий «мнемический» след – то есть «незаживающую рану» или «болезненный шрам» в памяти и психике.

Если физическая травма видна, то психическая «рана» может быть не столь очевидна. Здесь возникает вопрос: как отличить психологическую травму от любого другого болезненного психического события? Зигмунд Фрейд говорил, что травма – это опыт особой интенсивности, происходящий за короткое время и превышающий психические возможности человека принять, понять и переработать его. Он вызывает патологические изменения во всей «психической конституции». Посттравматическое стрессовое расстройство имеет отношение к такого рода изменениям. То есть травма не только ранит, но и деформирует личность, наподобие попавшего в организм инородного тела, к которому человек, используя свой максимальный ресурс, приспосабливается и научается с ним жить, подстраиваясь и учитывая.

Психологическая травма всегда субъективна, потому что нет двух одинаковых людей и идентичных психик. Человек объективно получает «ранение» и субъективно реагирует на него. У кого-то оказывается больше сил, у другого – меньше. Кроме того, не стоит забывать, что приходящее извне травмирующее событие зачастую реактивирует уже имеющиеся психические конфликты.

Травма и реакция на нее

Травма и реакция на нее – две стороны одной медали, одной монеты. Но какая-то из сторон всегда оказывается как будто стертой, пустой. Разрыв связи между событием и переживанием происходит в сам момент травмы – и это психический разрыв, возникающий из-за того, что психика человека перегружена и просто не справляется с информацией и эмоциями одновременно. Человек спасается, «включая» мощные защитные механизмы – в том числе вытеснение и диссоциацию.

Бывает, что из памяти стерто само событие, но остался «аффект» – в виде необъяснимой, «блуждающей» эмоциональной реакции, вдруг появляющейся без очевидной причины и исчезающей неизвестно куда. В основном, это характерно для ранних детских травм. Аффект, оторванный от события, изначально спровоцировавшего его, блуждает в психике наподобие шаровой молнии, ищущей случайной (или почти случайной) разрядки. Он может «притягиваться» ситуациями, хоть чем-то напоминающими забытую травму, или «бить» туда, где защиты работают слабее. Так, помимо диагностированного ПТСР, переживание находит себе место и в тревожном расстройстве, и в психосоматических симптомах («разряжается» в тело), в «панических атаках», либо становится частью диссоциативных переживаний (с потерей ощущения реальности, ощущения себя) и т.д.

Оказаться стертой может и другая сторона – реакция на событие. Тогда все обстоятельства травмы остаются в памяти, но вместо эмоций будет звучать сухая констатация факта, а вместо переживания – «я чувствую… ничего». Однако и во втором случае реакция оказалась просто оторванной от травмы и после «привязанной» к чему-то другому: внешним событиям и окружению (которые «провоцируют на эмоции»), общему состоянию здоровья (которое может вдруг ухудшиться, но «из-за наследственности» или «это просто стресс»), стечению обстоятельств и пр. На уточняющие вопросы терапевта о травмирующем событии и последующей цепочки «вдруг возникающих» реакций клиент может заметить: «Почему вы спрашиваете об этом? Здесь же нет никакой связи…» Этот рациональный и в то же время бессознательный отказ признать связь травмы и переживания вызван огромной тревогой, что придется «пройти через это снова», и что психика не справится с такой нагрузкой.

Динамика травмы

Объясняя динамику травмы, Фрейд сравнивает психику с «капелькой живой субстанции», которую атакует среда. Живая психика может быть и достаточно крепкой, и хрупкой при этом. В метафоре «капли» мы видим, насколько ценна и важна ее целостность. Когда что-либо из внешней среды соприкасается с ней, «капля» может либо включить это в себя (в том числе травму как «инородное тело»), либо, при чрезмерном воздействии, потерять свою целостность и исчезнуть, «растечься». Вот почему психотерапевтическая работа с травмой должна быть максимально аккуратна и деликатна – ведь защиты, включающиеся как последствие травмы, оберегают не травму, а психику. Однако бесперебойная работа защит требует ресурса и постепенно психику истощает. Угроза распада целостности возникает вновь. По этой причине помощь психотерапевта необходима. Исторически симптомы, формирующие ПТСР, были зафиксированы и описаны в связи с военными действиями (с древности до настоящего времени). Среди них упоминались повторяющиеся кошмары, яркие видения-воспоминания кровавых сцен, психогенные слепота, глухота, мутизм, параличи, симптомы истерической конверсии (превращения психического переживания в соматический симптом) и пр. Сложность и тяжесть последствий психологических травм в результате войны привели к возникновению военной психиатрии как отдельного направления в медицине. Помимо последствий, центральный момент травмы – шок, оглушенность, спутанность сознания – был зафиксирован в том числе у солдат, рядом с которыми пролетело пушечное ядро (фр. «vent de boulet», «ветер от пушечного ядра»). Отсутствие физических ран, но ветер от пронесшего рядом смертельного снаряда стал военной метафорой психического «ранения». Ветер смерти – войны, эпидемий, катастроф – касается не только участников, но и свидетелей этих событий, по-своему травмируя их.

Бей, беги, замри: агрессия, регрессия, депрессия

Заложенная в нас эволюционно реакция на опасность сводится к стратегиям «бей», «беги» или «замри». По этой причине среди посттравматических симптомов встречаются спонтанные приступы агрессии, гнева (особенно в том случае, если в момент травмы человек не смог атаковать в ответ, или реакция «бей» не принесла результата), регрессии, т.е. отката назад («бегство» от травмы, которая перманентно присутствует в психике, от ситуаций, напоминающих ее, от терапии, которая могла бы помочь, «бегство» в болезнь как убежище, в конечном счете – бег от себя), депрессии (замирания жизни, «застревания» в болезненной ситуации, работа с которой кажется бесполезной или невозможной).

Частой картиной ПТСР становится диссоциация в различных ее проявлениях. Образно говоря, это глубокий раскол – внешний, между Я и реальностью (симптомы дереализации, пугающей странности или неправдоподобности происходящего вокруг, может быть, на фоне «панических атак»), или внутренний (деперсонализация, расщепление Я вплоть до образования «субличностей», каждая из которых может хранить лишь часть информации о травме). Поскольку все это – массивные защитные стратегии, для их поддержания человек бессознательно может использовать дополнительную диссоциирующую стимуляцию – алкогольную, наркотическую. То есть «скрываться» от травмы не только, к примеру, в болезни, но и в «другой реальности». Ясно, что подавленные и как бы изгнанные воспоминания будут преследовать человека и там. Скрываться от последствий травмы – все равно что бежать от собственной тени.

Помимо однократной, симптомы ПТСР может вызвать и повторяющаяся травма, к которой относятся случаи неоднократного насилия (в том числе сексуального), унижения, принуждения, травли. В таком случае тяжелыми посттравматическими симптомами могут стать, в числе прочих, стыд и вина. Это парадоксальная, но тоже защитная реакция. Повторяющаяся травма требует определенной адаптации к невыносимым условиям (ведь угроза целостности психики велика), но обратная сторона адаптации – чувство как будто соучастия в происходящем, спасительное подстраивание. Даже через годы после человек (жертва) будет пытаться взять вину на себя, пытаясь найти хоть какие-то рациональные объяснения произошедшему – настолько велико исходное искажение реальности при травме. И стыдиться своей адаптации. Более массивной защитой здесь может стать так называемая «идентификация с агрессором». Не просто попытка понять и объяснить, а вживание в роль того, кто смог лишить воли, достоинства, верного ощущения себя и реальности. Агрессор в данном случае – объект-«инородное тело», занявший почти всю психику целиком.

Навязчивое повторение

В попытке спастись от последствий травмы, человек может бессознательно прибегнуть к навязчивому повторению. Чаще всего – сценария травмирующей ситуации, который будто бы удастся однажды переиграть, но для этого вначале надо соблюсти все исходные условия, расставить декорации и актеров на нужные места. Этот сценарий может стать и реверсивным, где жертва и агрессор меняются местами. Но суть его не поменяется, а сценой, к сожалению, будет реальная жизнь. Навязчивое повторение продиктовано динамикой самой посттравматической реакции. Дело в том, что фрагменты воспоминаний о травме возвращаются в кошмарных снах или флешбэках в неизменном (или почти неизменном) виде. Психика не может успешно переработать их, трансформировав во что-то иное, что можно было бы принять, понять и пережить. Это сродни пытке бесконечным повтором без выхода из замкнутого круга и разрешения. Кажется, что ситуацию можно улучшить, хотя бы взяв контроль в свои руки – но это мнимое улучшение, ведь человек контролирует мучения, которые продолжает при этом претерпевать.

Даже придя в терапию, клиенты с посттравматической деформацией могут видеть и прямо указывать на связь между исходной травмой и, к примеру, повторяющимися на протяжении жизни абьюзивными отношениями. Но вместо освобождения от повтора, когда связь найдена и понята, защищаются рационализацией, говоря, что пока контроль в их руках, опасности меньше или ее вовсе нет. То же происходит с возникшими на фоне ПТСР зависимостями. Сложно переиграть самого себя. Посттравматические защиты крепки, и среди аргументов могут звучать абсолютно верные («я должен/должна с чем-то справиться», «я просто пытаюсь с чем-то разобраться»), с той лишь разницей, что пока навязчивое повторение длится в реальной жизни, а не прорабатывается в психотерапии, травма не уходит, она продолжает деформировать личность и реальность.

Страшно и больно прикоснуться к травме. Но именно психотерапия создает то безопасное и поддерживающее пространство, где для этой тяжелой работы появляется возможность и шанс на долгожданное излечение душевных ран.