ПТСР: посттравматическое стрессовое расстройство

Что такое ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство, или ПТСР (посстравматический синдром), — тяжёлое психическое состояние, которое может возникнуть у людей, переживших травмирующее событие.

Такое событие вызывает страх, беспомощность и ужас, и психика не в состоянии справиться с переживанием самостоятельно. Чувства особенно сильны в случаях, когда ребёнок страдает от рук людей, которые должны были его защищать. В результате возникает угроза идентичности, искажается восприятие мира и себя в нём.

Важно, что посттравматическое стрессовое расстройство может появиться не только у непосредственных участников события, но также у их родственников и друзей, очевидцев, спасателей.

Причины ПТСР

Исторически симптомы, формирующие ПТСР, были зафиксированы и описаны в связи с военными действиями. Среди них упоминались повторяющиеся кошмары, яркие видения-воспоминания кровавых сцен, психогенные слепота, глухота, мутизм, параличи, превращения психического переживания в телесное.

Сложность и тяжесть последствий психологических травм в результате войны привели к возникновению военной психиатрии как отдельного направления в медицине. Помимо этого, у солдат, рядом с которыми пролетело пушечное ядро (фр. «vent de boulet», «ветер от пушечного ядра»), был зафиксирован центральный момент травмы — шок, оглушённость, спутанность сознания. Отсутствие физических ран, но ветер от проносящегося рядом смертельного снаряда стал военной метафорой психического «ранения». Ветер смерти — войны, эпидемий, катастроф — касается не только участников, но и свидетелей этих событий, по-своему травмируя их.

Пример человека с посттравматическим синдромом из-за военных действий — Трэвис Бикл, главный герой фильма «Таксист» Мартина Скорсезе.

Бессонница, подозрительность, отстранённость, отсутствие эмоций, скрытая агрессия — у Трэвиса налицо симптомы ПТСР. Война — одна из его исторических причин: четверть американцев вернулись из Вьетнама с таким диагнозом. Трэвис служил там морпехом — и это чуть ли не единственное, что мы узнаем о его прошлом. Трэвис регрессирует в своё военное прошлое, а мишенью становится вся грязь и разврат города, которые ему надоели.

Сейчас ПТСР связывают не только с массовыми потерями вроде войн и катастроф, но и с индивидуальным тяжёлым опытом:

• Террористический акт
• Военные действия
• Автомобильная авария
• Нахождение в заложниках
• Стихийное бедствие
• Смерть близкого человека
• Тяжёлые проблемы со здоровьем
• Неудачный опыт родов или беременности — к примеру, потеря ребёнка
• Физическое или сексуальное насилие
• Насилие в детстве — физическое, эмоциональное или сексуальное
• Травля
• Абьюзивные отношения
• Систематическое унижение во взрослом возрасте
и так далее.

Как отличить травму от стресса

Мы делим травмы на физические и психологические, хотя травму тела без психической реакции на неё представить сложно. Также и психологическая травма может сопровождаться психосоматическими симптомами. Слово «травма» восходит к греческому «τραῦμα» — «рана», или «τιτρώσκω» — «ранить», «пронзать», «протыкать насквозь». Эти значения важны и в медицинском, и в психологическом смыслах.

Люди, пережившие травму и пришедшие в терапию, часто говорят, что можно справиться с физической болью, но куда сложнее — с потрясением от неё. Именно потрясение и беспомощность оставляют глубокий след в памяти и психике — словно незаживающую рану или болезненный шрам.

Если физическая травма видна, то психическая «рана» может быть не столь очевидна. Здесь возникает вопрос: как отличить психологическую травму от любого другого болезненного психического события?

Зигмунд Фрейд говорил, что травма — это опыт особой интенсивности, происходящий за короткое время и превышающий психические возможности человека принять, понять и переработать его. Он вызывает патологические изменения во всей «психической конституции».

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет отношение к такого рода изменениям. То есть травма не только ранит, но и деформирует личность — как попавшее в организм инородное тело, к которому человек приспосабливается и научается с ним жить.

Психологическая травма всегда субъективна, потому что нет двух одинаковых людей и идентичных психик. Человек объективно получает «ранение» — и субъективно реагирует на него. У кого-то оказывается больше сил, у другого — меньше. И не стоит забывать, что приходящее извне травмирующее событие часто реактивирует уже имеющиеся психические конфликты.

Как мы реагируем на травму

Переживания при травме невыносимы, и поэтому наша психика изолирует их от сознания с помощью психологических защит. К примеру, диссоциации — в различных её проявлениях.

Диссоциация

Диссоциация — это раскол. Он может быть:

• Внешний, между Я и реальностью, когда происходящее вокруг кажется неправдоподобным. Кажется, что всё стало «не таким, как прежде», «нереальным», «искусственным», «призрачным», как будто «все лишь снится» — и это может пугать.


• Внутренний. Я как будто раздроблено на мелкие частички — субличности, которые сменяют друг друга. Такими субличностями могут быть испуганный ребёнок, жертва, внутренний агрессор, помощник, наблюдатель и так далее. В разные моменты жизни на первый план выходит одна из субличностей, которая хранит лишь часть информации о травме.

Стыд и вина

Если травма была повторяющейся — к ней относятся случаи неоднократного насилия (в том числе сексуального), унижения, принуждения, травли, — ПТСР часто сопровождается стыдом и виной. Это парадоксальная, но тоже защитная реакция.

Даже через годы после жертва будет брать вину на себя, пытаясь найти рациональное объяснение произошедшему — настолько велико исходное искажение реальности при травме. Человек также может испытывать стыд за то, что приходилось адаптироваться к невыносимым условиям.

Идентификация с агрессором

Ещё одна возможная защитная реакция, более «массивная» — идентификация с агрессором. При ней жертва будто вживается в роль того, кто смог лишить воли, достоинства, ощущения себя и реальности. Агрессор в данном случае — то самое «инородное тело», занимающее почти всю психику целиком.

Бесперебойная работа защит требует много ресурса и постепенно истощает психику. И тогда человек может бессознательно использовать дополнительную стимуляцию — алкогольную или наркотическую. То есть «скрываться» от травмы не только, к примеру, в болезни, но и в «другой реальности». Но подавленные и как бы изгнанные воспоминания будут преследовать человека и там. Бежать от последствий травмы — всё равно что бежать от собственной тени.

Симптомы и признаки ПТСР

Заложенная в нас эволюционно реакция на опасность сводится к стратегиям «бей», «беги» или «замри». По этой причине среди симптомов ПТСР встречаются:

• Спонтанные приступы агрессии, гнева — особенно в том случае, если в момент травмы человек не смог атаковать в ответ, или реакция «бей» не принесла результата;
• Регрессия — то есть откат назад: «бегство» от травмы, которая перманентно присутствует в психике, от ситуаций и людей, напоминающих её, от терапии, которая могла бы помочь. «Бегство» в болезнь как убежище. В конечном счёте — бег от себя;
• Депрессия — замирание жизни, «застревание» в тревожной ситуации, работа с которой кажется бесполезной или невозможной.

Флешбэки

Одним из возможных последствий травматического переживания могут стать флешбэки. Такие воспоминания «выстреливают» внезапно, практически неуправляемы и воспроизводят прошлый опыт так, как если бы он повторялся «здесь и сейчас». То есть вы как бы заново переживаете травмирующую ситуацию. Фрагменты воспоминаний о травме могут возвращаться и в кошмарных снах — в неизменном (или почти неизменном) виде. Психика не может успешно переработать их, трансформировать во что-то иное, что получилось бы принять, понять и пережить.

Анна Самойлова, художница:

У меня была травматичная история с родами. Я заболела ковидом — и роды проходили не в том роддоме, где я планировала, а в «красной зоне». Мне делали экстренное кесарево. Я находилась в пограничном состоянии — помню, как почти умерла. Когда очнулась, не было ни живота, ни ребёнка — дочь увезли в другую больницу.

Никому из близких нельзя было меня навещать. Отношение некоторых медсестёр и врачей было ужасное: они проделывали манипуляции с моим телом без спроса. Я провела там две недели, но казалось, что целый год! Это было полное несоответствие того, как мне хотелось бы, чтобы моя дочь появилась на свет — и реальности. Помню, было сложно встроиться обратно в жизнь, которую живут «обычные» люди.

После, когда я приезжала в нормальную клинику, я шарахалась от всего. Я просто привыкла к тому, что мне постоянно делают больно. Посещение гинекологов давалось ужасно тяжело. Однажды я пошла со знакомым в больницу, где медперсонал вёл себя грубо. У меня случился флешбэк: я приехала домой и меня «накрыло». Я долго сидела и прокручивала в голове: «Почему они так общались со мной тогда? Что я такого сделала?».

До сих пор я иногда просыпаюсь ночью и начинаю читать переписку с мужем, которую вела в момент, когда думала, что умираю. Раньше каждый день могла читать переписки со всеми родными, смотрела фото из палаты и видео с дочкой, которое по моей просьбе сделали медсёстры. Это то, что присутствует со мной постоянно.

Навязчивое повторение

Пытаясь спастись от последствий травмы, человек может время от времени бессознательно повторять сценарий травмирующей ситуации — в надежде однажды его «переиграть». К примеру, в отношениях с агрессором мы, наконец, хотим почувствовать, что сильнее и контролируем ситуацию. Но для этой цели нужно сначала соблюсти все исходные условия, расставить «декорации» и «актеров» на нужные места — а сценой, увы, служит реальная жизнь.

Cтадии и формы развития ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство обычно не проходит через определённые стадии, как это бывает при некоторых других состояниях. Однако есть некоторые общие закономерности, которые можно наблюдать при развитии ПТСР:

1. С нами происходит страшное и захватывающее событие.
2. Мы реагируем на него, испытывая ряд эмоций и физиологических реакций: шок, недоверие, страх, замешательство, возбуждение. Эта острая реакция сразу после события совершенно нормальна. Она длится от нескольких часов до трёх дней.
3. В течение нескольких дней или недель после травмы возникает период острого стрессового расстройства. Его можно распознать по навязчивым мыслям, ночным кошмарам, флешбэкам, повышенной бдительности, раздражительности и эмоциональном онемении. Эти симптомы очень похожи на симптомы ПТСР, только в норме они постепенно «‎угасают»‎; происходит естественное «‎выздоровление»‎.
4. Если же симптомы сохраняются более одного месяца и негативно воздействуют на разные области нашей жизни, нам могут диагностировать ПТСР и предложить разные методы лечения.

Диагностика ПТСР

Диагноз ПТСР в России может поставить только врач-психиатр. Можно обратиться к специалисту напрямую — или же к нему могут направить психолог или психотерапевт, если увидят в этом необходимость.

Психиатр сверяется с описанием расстройства в Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Более подробное описание симптомов есть также в американском руководстве по психическим расстройствам (DSM-V).

У психоаналитиков и психоаналитически-ориентированных психологов тоже есть свои способы понять, есть ли у клиента симптомы ПТСР.

Лечение ПТСР

Сразу оговоримся, что посттравматическое стрессовое расстройство не совсем корректно называть заболеванием — как не существует и самого понятия «лечить» применительно к психике. Но расстройство можно скорректировать и вывести в стойкую ремиссию.

Работа с ПТСР — это непростая задача, так как травма пронизывает все уровни нашей жизни. Иногда она перестраивает и биохимические процессы в организме, поэтому при ПТСР психиатр может назначить пациенту препараты. К примеру, грамотно подобранные антидепрессанты существенно уменьшают симптомы — и высвобождают энергию для жизни.

Но главную роль в «лечении» ПТСР играет психотерапия. Специалист устанавливает с клиентом бережный и доверительный контакт, даёт инструменты для снижения тревоги, — и только потом приступает к работе с травмой.

На сервисе Ясно есть психологи, которые работают с ПТСР.

Как помогает психолог

Главная задача терапевта — найти и восстановить связь между изначальным событием и переживанием.

Бывает, что из памяти стёрто само событие, но остался «аффект» — в виде необъяснимой, «блуждающей» эмоциональной реакции. Она вдруг проявляется без очевидной причины — и исчезает неизвестно куда. В основном, это характерно для ранних детских травм. Аффект, оторванный от спровоцировавшего его события, блуждает в психике наподобие шаровой молнии, ищущей случайной (или почти случайной) разрядки. Он может «притягиваться» ситуациями, хоть чем-то напоминающими забытую травму, разряжаться в тело или «бить» туда, где защиты работают слабее.

А бывает, что стирается реакция на травмирующее событие. Все обстоятельства травмы остаются в памяти, но вместо эмоций звучит сухая констатация факта, а вместо переживания — «я ничего не чувствую». Этот отказ признать связь травмы и переживания вызван огромной тревогой, что придется пройти через это снова, и опасением, что психика не справится с такой нагрузкой.

Страшно и больно прикоснуться к травме. Но именно психотерапия создаёт то безопасное и поддерживающее пространство, где для этой тяжёлой работы появляется возможность и шанс на долгожданное излечение душевных ран.

Специалист:

1. Устанавливает доверительное отношение к себе (а для человека с ПТСР проблема доверия — очень острая),
2. Стабилизирует эмоциональное состояние человека,
3. Помогает найти опоры в жизни и укрепить ресурсы,
4. Помогает отделить себя от травмы,
5. Учит навыкам эмоциональной регуляции — это то, как мы справляемся со своими эмоциями в разных ситуациях, в том числе стрессовых.

Профилактика ПТСР

Не стоит сразу же расспрашивать человека, который находится под воздействием пережитого события, о случившемся — такая рекомендация есть в руководстве по оказанию первой психологической помощи ВОЗ. Человеку нужна безопасность, еда, вода, а также присутствие кого-то рядом.

К специалисту следует обратиться в период острого стрессового расстройства — оно развивается в течение нескольких дней или недель после травмы. Это может предотвратить развитие посттравматического стрессового расстройства в будущем. В руководстве ВОЗ по помощи лицам, пережившим психическую травму, упоминается применение когнитивно-поведенческой терапии на этом этапе.

Как жить с человеком, у кого ПТСР

Если ваш близкий столкнулся с травмирующим опытом, вы можете заметить перемены в его настроении. К примеру, он чрезмерно напряжён, а иногда вспыхивает — и ведёт себя агрессивно. Или же наоборот, человек будто заползает в раковину и избегает любых ситуаций, связанных (в его представлении) с болезненным событием.

Как себя вести и что делать?

Раненому ментально человеку очень важна поддержка и валидация. Если вы найдёте в себе силы на это, близкому будет проще справиться с травмой — так он сможет «опереться» на веру в себя и других людей.

Также важно понаблюдать. Если с течением времени симптомы не уходят, а только усиливаются, стоит предложить близкому обратиться за помощью специалиста. Но только сам человек принимает решение, пойти ли к психологу.

Подведём итог

• ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство — возникает у людей, переживших травмирующие события: физическое или эмоциональное насилие в детстве, травлю, военные действия, систематическое унижение во взрослом возрасте и так далее.
• Травма субъективна, поэтому ПТСР развивается не у всех участников травмирующих событий.
• Травма не только ранит, но и деформирует личность — как попавшее в организм инородное тело, к которому человек приспосабливается и научается с ним жить. Она влияет на поведение и все сферы жизни человека.
• При травме наша психика пытается сохраниться и запускает защитные процессы — к примеру, диссоциацию, при которой человек живёт в будто изменённой реальности. На работу таких защит психика тратит много ресурсов, и это истощает наши силы.
• Среди симптомов посттравматического стрессового расстройства — приступы агрессии, или наоборот — эмоциональное онемение; навязчивые воспоминания, флешбэки. Человек избегает ситуаций и людей, которые могли бы напомнить о страшном событии;
• Симптомы ПТСР развиваются не сразу, а в течение нескольких недель-полугода после случившегося события.
• Главную роль в лечении посттравматического расстройства играет психотерапия. В ней можно переработать переживания, с которыми психика когда-то не смогла справиться самостоятельно.